Receber o diagnóstico de câncer de mama já é um momento extremamente delicado. Quando o médico prescreve um medicamento de alto custo como o Ribociclibe (Kisqali®) e o plano de saúde se recusa a fornecer o tratamento, a insegurança se torna ainda maior.
A boa notícia é que, em muitos casos, essa negativa pode ser considerada abusiva.
O que é o Ribociclibe?
O Ribociclibe, comercializado sob o nome Kisqali®, é um medicamento utilizado no tratamento do câncer de mama receptor hormonal positivo (RH+) e HER2 negativo (HER2-). Trata-se de uma terapia alvo que atua inibindo proteínas responsáveis pela multiplicação das células tumorais, ajudando a retardar a progressão da doença.
Inicialmente, o medicamento foi aprovado para o tratamento do câncer de mama localmente avançado ou metastático, em associação à terapia hormonal. Mais recentemente, a ANVISA ampliou suas indicações para contemplar também determinados casos de câncer de mama em estágio inicial com elevado risco de recorrência.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Ribociclibe?
Como regra geral, sim.
A Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem custear os tratamentos necessários ao combate das doenças cobertas pelo contrato, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada demonstrando a necessidade da medicação.
Além disso, o fato de o medicamento possuir registro sanitário na ANVISA reforça a obrigação de cobertura, pois demonstra que sua segurança e eficácia foram avaliadas pela autoridade regulatória brasileira.
O Ribociclibe precisa estar no Rol da ANS?
Essa é uma das dúvidas mais comuns.
Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS seja uma importante referência para a cobertura assistencial, ele não pode ser utilizado de forma automática para impedir o acesso a tratamentos prescritos pelo médico assistente.
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Desde a promulgação da Lei nº 14.454/2022, a cobertura de tratamentos não expressamente previstos no Rol pode ser exigida quando houver respaldo científico e recomendação médica adequada ao caso concreto.
Por isso, mesmo quando o plano de saúde alega que determinada indicação do Ribociclibe não está prevista no Rol da ANS, a análise jurídica deve considerar as particularidades do quadro clínico do paciente.
Quais são as negativas mais comuns?
Entre os argumentos frequentemente utilizados pelas operadoras de saúde estão:
- Medicamento fora do Rol da ANS;
- Tratamento de uso domiciliar;
- Uso fora da bula (off label);
- Ausência de Diretriz de Utilização Técnica (DUT);
- Tratamento experimental.
Entretanto, a simples apresentação de uma dessas justificativas não significa que a negativa seja legítima.
Cada caso deve ser analisado individualmente, levando em consideração o diagnóstico, a prescrição médica, as evidências científicas existentes e as características do contrato firmado com a operadora.
O que fazer se o plano negar o Ribociclibe?
O primeiro passo é solicitar que a negativa seja formalizada por escrito.
Em seguida, é recomendável reunir:
- Relatório médico detalhado;
- Prescrição atualizada;
- Exames que comprovem o diagnóstico;
- Documento contendo a negativa do plano de saúde.
Com essa documentação, torna-se possível avaliar a legalidade da recusa e verificar a adoção das medidas administrativas ou judiciais cabíveis.
Em situações oncológicas, a urgência do tratamento costuma ser um fator relevante, pois atrasos podem comprometer significativamente as chances terapêuticas do paciente.
Conclusão
O Ribociclibe representa um importante avanço no tratamento do câncer de mama RH positivo e HER2 negativo, sendo utilizado tanto em casos avançados quanto em situações específicas de alto risco de recorrência.
Quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde não deve ser aceita de forma automática. A análise jurídica individualizada é fundamental para verificar se a recusa respeita a legislação e os direitos do paciente.
Conhecer seus direitos pode ser a diferença entre interromper um tratamento e continuar recebendo o cuidado que você precisa.
